Лифтинг в косметологии: клиническая реальность и терминологическая иллюзия

Фото: freepik.com. сkybe

Елена Шаманина,

врач-косметолог, дерматолог, специалист интегральной и превентивной антивозрастной медицины, основатель «Школы разумного косметолога», основатель бренда косметики Shamel Skin Care, Россия

Рост продолжительности жизни, социальная активность женщин разных возрастных групп, а также желание людей сохранить молодость как можно дольше усиливают потребность в малоинвазивных косметологических методиках. Формулировки «подтянуть лицо», «устранить брыли», «хочу овал как раньше» регулярно звучат на приеме у косметолога и наглядно демонстрируют, как сильно пациентам хочется восстановить утраченные с возрастом контуры и объемы лица и получить желаемый эффект лифтинга.

В ответ на этот популярный запрос косметология предлагает широкий спектр процедур, позиционируемых как лифтинговые: это могут быть и аппаратные процедуры, и инъекционные методики, и использование нитевых технологий. Термин «лифтинг» стал универсальным обозначением для многих процедур, направленных на достижение эффекта подтяжки, но если погрузиться в терминологию, то слово «лифтинг» произошло от английского слова lifting — «поднимать», «подъем», «возвышать», и вот здесь возникает принципиальный клинический и терминологический вопрос: а являются ли косметологические процедуры истинно лифтинговыми?

Если исходить из анатомо-функционального определения, лифтинг предполагает перемещение тканей в более высокое положение и их фиксацию. В классическом хирургическом понимании это достигается путем мобилизации мягких тканей и их репозиции, но при этом фактически все косметологические процедуры работают преимущественно с качеством кожи, с дермальным матриксом, с поверхностными и частично глубокими жировыми пакетами, с биомеханическими свойствами тканей. Они не осуществляют анатомического перемещения и фиксации мягких тканей, что является принципиальным отличием от хирургического лифтинга. Так что же косметология подразумевает под словом «лифтинг» и чего мы можем добиться с ее помощью?

Понятие лифтинга в косметологии

В современной косметологии под термином «лифтинг» понимают совокупность методик, направленных на улучшение тонуса кожи, уменьшение выраженности птоза и восстановление более четких контуров лица. В отличие от хирургического лифтинга, косметологические процедуры, как правило, ориентированы на стимуляцию собственных ресурсов тканей, на сокращение кожного лоскута, на восполнение утраченных объемов и обеспечивают умеренный, но тем не менее заметный лифтинг-эффект при грамотном выборе методик и правильном выборе пациента, потому что, к сожалению, не всем пациентам мы, косметологи, можем помочь в полной мере. Именно по этой причине дуэт пластического хирурга и врача-косметолога становится все более популярным.

Анатомо-физиологические особенности старения лица

Старение лица представляет собой сложный, многоуровневый биологический процесс, затрагивающий все структуры лица: кожу, подкожно-жировую клетчатку, связочный аппарат, мимические мышцы и костный скелет. Клинически эти изменения проявляются снижением эластичности и тургора кожи, перераспределением и атрофией жировых пакетов, ослаблением связочного аппарата и резорбцией костной ткани, способствуя развитию гравитационного птоза мягких тканей. В совокупности данные процессы приводят к изменению контуров лица, углублению носогубных складок, опущению уголков губ, формированию брылей, опущению бровей и нижней трети лица. Но важно понимать, что все эти процессы развиваются не одномоментно, они могут растягиваться на годы и, безусловно, зависят от генетики, образа жизни пациентов, соматических заболеваний и дефицитов. Поэтому крайне важно, чтобы врач-косметолог включился в работу своевременно и смог замедлить данный процесс.

Например, сейчас одной из самых популярных тем, которую активно обсуждают в косметологических кулуарах, а также на конгрессах и конференциях, является тема недифференцированной дисплазии соединительной ткани, потому что пациентов с такой проблемой в нашей практике становится все больше и больше. Возрастные изменения у них развиваются раньше, чем у людей той же возрастной группы, поэтому и начинать работу с такими пациентами мы должны задолго до проявления гравитационного птоза, используя комбинацию методик, направленных на уплотнение кожи, повышение ее упругости и профилактику гравитационного птоза.

ЧТО И КАК МЕНЯЕТСЯ С ВОЗРАСТОМ?

Костные структуры

Остеологическое старение лицевого скелета рассматривается как один из важнейших этапов возрастных изменений, приводящих к потере опоры мягких тканей и изменению контуров лица.

Ремоделирование костей лица включает резорбцию в области верхней челюсти, орбитальных краев и предчелюстной зоны. Эти изменения увеличивают глазничные отверстия и уменьшают проекцию скелета, что снижает структурную поддержку мягких тканей лица.

Актуальные исследования подтверждают, что изменения костей лицевого скелета продолжаются на протяжении всей взрослой жизни человека и играют значительную роль в визуальных проявлениях старения.

Жировые компартменты

Сегментарная организация жировых пакетов лица является одной из ключевых составляющих молодости, и от состояния жировых пакетов многое зависит. С возрастом они подвержены атрофии, перераспределению и смещению. Атрофия глубоких жировых пакетов сопровождается утратой объема средней трети лица, скелетизацией орбиты, появлением среднещечной борозды, усилением носогубных складок, опущением уголков губ, возникновением брылей.

Связочный аппарат и поверхностная мышечно-апоневротическая система

Связки и фасции лица (superficial musculoapo-neurotic system, SMAS) поддерживают мягкие ткани в анатомически «подтянутом» положении, но с возрастом они теряют эластичность:

• ослабление удерживающих связок приводит к гравитационному опущению тканей, формированию брылей и изменению контуров нижней трети лица;

• связочный аппарат играет важную роль в динамике возрастных изменений, влияя на степень птоза и выраженность складок.

Мышцы и кожа: динамика старения

Мышцы лица и кожа являются слоями, на которых достаточно рано проявляются визуально очевидные признаки старения, и именно по этой причине пациенты возлагают большие надежды на то, что работа с этими структурами даст эффект омоложения. Конечно, частично они правы, но не всегда.

• Активность мимических мышц и изменение их тонуса способствует формированию сначала мимических, а впоследствии статических морщин.

• Кожа — орган, на состояние которого одновременно сказываются и внешние, и внутренние факторы, поэтому, естественно, ее качество начинает меняться в достаточно молодом возрасте, и происходит это быстро.

На основании вышеперечисленных анатомо-физиологических особенностей старения лица мы с вами можем сделать вполне логичный вывод: для того чтобы получить видимый лифтинг-эффект после косметологических процедур, мы должны своевременно и качественно поработать с каждой анатомической структурой лица.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛИФТИНГ-МЕТОДИК

Аппаратные методики

Аппаратные технологии в эстетической медицине широко применяются для коррекции возрастных изменений кожи и мягких тканей лица. Наиболее часто данные методики позиционируются как методы безоперационного лифтинга. Однако с точки зрения анатомии и физики они воздействуют преимущественно на дерму и подкожно-жировую клетчатку, реализуя эффекты за счет тепловых, механических или электромагнитных процессов.

К аппаратным технологиям относят радиочастотный лифтинг, ультразвуковые технологии, лазерные и световые методики.

Радиочастотный (RF) лифтинг — аппаратная методика омоложения, основанная на воздействии электромагнитного излучения высокой частоты на различные слои кожи.

Биологическое действие

При нагреве коллагена выше 40 °C происходят:

1. Частичная денатурация тройной спирали коллагена.
2. Немедленное сокращение волокон (термоконстрикция).
3. Активация фибробластов.
4. Стимуляция неоколлагенеза в течение 3–6 месяцев.

Также запускаются механизмы ремоделирования внеклеточного матрикса через:

• повышение экспрессии TGF-β;

• активацию металлопротеиназ;

• последующий синтез нового коллагена I и III типов.

Биомеханические ограничения

Несмотря на уплотнение дермы, RF-воздействие:

• не вызывает мобилизации тканей;

• не влияет существенно на удерживающие связки лица;

• не устраняет перераспределение жировых пакетов.

Следовательно, достигается повышение упругости кожи, но не ее перемещение.

Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук

НIFU (High-Intensity Focused Ultrasound) использует акустические волны частотой 4–10 МГц. Ключевой механизм — фокусировка ультразвуковой энергии в определенной точке на глубине 1,5–4,5 мм, где возникает:

• быстрое локальное повышение температуры до 60–70 °C;

• формирование зон коагуляционного некроза диаметром ~1 мм.

В отличие от воздействия RF, при использовании ультразвука эпидермис остается относительно интактным.

Биологический ответ

На уровне SMAS и глубоких слоев дермы:

1. Формируются микротермальные коагуляционные точки.
2. Происходит сокращение коллагена.
3. Запускается контролируемый воспалительный ответ.
4. В течение 2–4 месяцев развивается неоколлагенез и фиброз.

SMAS подвергается частичному уплотнению, что клинически может восприниматься как легкий лифтинг.

Биомеханические ограничения

Несмотря на воздействие на SMAS:

• отсутствует полноценная мобилизация слоя;

• не происходит его хирургической репозиции;

• эффект основан на сокращении и фиброзировании, а не на перемещении.

Физически невозможно обеспечить устойчивое перемещение массивов мягких тканей без их отделения от фиксирующих структур.

Лазерные технологии (неабляционные и фракционные)

Физика лазерного излучения:

• неабляционные инфракрасные лазеры (1064– 1540 нм);

• фракционные лазеры (CO₂ — 10 600 нм, Er:YAG — 2940 нм).

Поглощение света тканями зависит от хромофоров:

• вода;

• гемоглобин;

• меланин.

Основной механизм — фототермолиз.

Тканевые эффекты

При нагреве воды в дерме:

• происходит коагуляция белков;

• формируются микротермальные зоны повреждения;

• запускается каскад заживления раны;

• усиливается синтез коллагена. 

Фракционные лазеры создают сетку микроповреждений, окруженных интактной тканью, что ускоряет регенерацию. 

Биомеханический анализ

Лазерное воздействие:

• улучшает текстуру и плотность кожи;

• уменьшает выраженность морщин;

• повышает тургор.

Однако энергия не проникает на глубину, достаточную для влияния на объемы жировой ткани и связочный аппарат.

Микроигольчатый RF

Комбинированная физика. Сочетает:

• механическое повреждение иглами;

• доставку радиочастотной энергии непосредственно в дерму.

Глубина проникновения — до 3,5–4 мм.

Биологический механизм

1. Механическая травма активирует репаративный каскад.
2. RF-нагрев усиливает коагуляцию.
3. Стимулируется выраженный неоколлагенез.
4. Формируется фиброзная перестройка.

Клиническое значение

Метод обеспечивает более выраженное уплотнение дермы по сравнению с классическим RF, однако:

• не перемещает ткани;

• не устраняет гравитационный птоз.

Фотоомоложение (IPL)

Физика: интенсивный импульсный свет (500–1200 нм) воздействует на гемоглобин и меланин. Основной механизм — селективный фототермолиз сосудов и пигмента.

Биологический эффект:

• улучшение микроциркуляции;

• снижение пигментации;

• косвенная стимуляция фибробластов.

IPL практически не влияет на глубинные структуры и не может оказывать значимого лифтинг-воздействия.

Инъекционные методики

В арсенале врачей-косметологов на сегодняшний день представлено большое количество инъекционных препаратов разной направленности, и многие из них в той или иной степени позиционируются и ассоциируются с лифтингом.

Возглавляет наш список ботулинотерапия. Ботулинический токсин типа A, который уже очень давно и активно пользуется популярностью среди пациентов, блокирует передачу нервного импульса к мышцам, ослабляя мимическую активность и тем самым уменьшая натяжение кожи в мимически активных зонах и устраняя динамические морщины. К лифтингу имеет опосредованное отношение, так как только за счет расслабления определенных групп мышц может визуально приподнять определенные зоны (например, лифтинг бровей (но далеко не у всех), работа с нижней третью лица).

Контурная пластика филлерами на основе гиалуроновой кислоты по прежнему является одной из популярных и востребованных процедур, которой как раз-таки чаще всего и приписывают лифтинг-эффект, но если посмотреть на нее не с точки зрения маркетинга, а с точки зрения эффекта, то с помощью данной процедуры мы добавляем объем туда, где он необходим. За счет увеличения объема в области щек, скул, подбородка филлеры могут оптически улучшить контур лица, приподнять его среднюю треть, создавая иллюзию лифтинга и формируя более четкие контуры. За счет внутридермального введения препаратов мы можем заполнить морщины и складки, уменьшив их глубину и выраженность.

Биоревитализация — тоже своего рода классика жанра, и в описании некоторых препаратов часто встречается слово «лифтинг». С точки зрения физиологии биоревитализация восполняет гидрорезерв кожи, способствует созданию микроокружения для фибробластов и повышения их синтетической активности. За счет улучшения качественных характеристик кожи мы действительно увидим, что она стала более гладкой, частично более плотной, но опять же это не про лифтинг. Также биоревитализацию часто проводят в связке с аппаратными методиками для более быстрого ответа и снижения времени реабилитации после процедур.

Коллагеностимуляторы — группа препаратов, которые стимулируют выработку собственного коллагена и активно сейчас используются косметологами, но и здесь есть небольшое «но». Биостимуляция коллагена приводит к повышению упругости, улучшению тонуса кожи, и за счет ее уплотнения мы где-то даже можем наблюдать эффект сокращения ткани, но это по-прежнему не истинный лифтинг.

Нитевые методики

Нитевой лифтинг нередко позиционируется как безоперационная альтернатива хирургической подтяжке. Действительно, нити позволяют создать механическую поддержку и в ряде случаев обеспечить умеренное смещение тканей. Однако:

• объем и стабильность этого смещения принципиально ограничены;

• отсутствует полноценная хирургическая мобилизация тканей;

• эффект во многом зависит от фиброзирования вокруг нити и со временем ослабевает.

ВЫВОД

Современная эстетическая медицина располагает действительно широким спектром косметологических процедур, эффективность которых подтверждена клиническими исследованиями и многолетней практикой. Аппаратные технологии, инъекционные методы и их комбинации позволяют улучшать качество кожи, повышать ее плотность и эластичность, создавать более четкие контуры лица. Эти вмешательства объективно способны уменьшать выраженность возрастных изменений и обеспечивать клинически значимый омолаживающий эффект.

Но повсеместное маркетинговое использование термина «лифтинг» без уточнения механизма действия может формировать у пациентов завышенные ожидания и снижать их удовлетворенность результатами лечения. С клинической и этической точек зрения целесообразно говорить о лифтинг-эффекте или структурном ремоделировании, четко разграничивая возможности косметологии и хирургии. При этом необходимо подчеркнуть, что наиболее выраженный и устойчивый эстетический результат достигается не за счет изолированной процедуры, а посредством рационально выстроенной комбинации методик: инъекционных, аппаратных и при необходимости — хирургических.