Тромбоцитарные концентраты – в поисках единой терминологии

Большинство препаратов тромбоконцентрата для применения в хирургии и косметологии носят название обогащенной тромбоцитами плазмы (platelet-rich plasma, PRP). Однако этот термин неполный и слишком общий, что приводит к путанице среди специалистов, снижает достоверность и воспроизводимость результатов. Коллектив экспертов предлагает систему точной и простой терминологии для наименования препаратов такого рода*.

Д. М. Дохан Эренфест (D. M. Dohan Ehrenfest), стоматологическая школа Национального университета Чоннам, Республика Корея

Т. Билеки (T. Bielecki), ортопедическое отделение и клиника, Медицинский университет Силезии, Польша

А. Мишра (A. Mishra), отделение хирургической ортопедии, медицинская клиника Менлоу, медицинский центр Стэнфордского университета, США

П. Борцини (P. Borzini), отделение патологии, трансфузионной и регенеративной медицины, г. Алессандрия, Италия

Ф. Инкинголо (F. Inchingolo), отделение стоматологических и хирургических исследований, Университет Бари, Италия

Дж. Саммартино (G. Sammartino), отделение стоматологических и челюстно-лицевых исследований, Неаполитанский университет имени Фридриха II, Италия

Л. Расмуссон (L. Rasmusson), отделение стоматологической и челюстно-лицевой хирургии, медицинская академия Сальгренска, университет Гетеборга, Швеция

П. А. Эвертс (P. A. Everts), отделение периоперативной службы крови, больница св. Катарины, Нидерланды

*Статья печатается с сокращениями. Полный текст и список литературы вы найдете здесь: David M. Dohan Ehrenfest, Tomasz Bielecki, Allan Mishra, Piero Borzini, Francesco Inchingolo, Gilberto Sammartino, Lars Rasmusson and Peter A. Everts. In Search of a Consensus Terminology in the Field of Platelet Concentrates for Surgical Use: Platelet-Rich Plasma (PRP), Platelet-Rich Fibrin (PRF), Fibrin Gel Polymerization and Leukocytes. Current Pharmaceutical Biotechnology, 2012, 12, 1131 – 1137

Разработка вспомогательных препаратов для местной стимуляции процесса заживления — важнейшее направление исследований в науках о биоматериалах. На начальном этапе этого процесса задействованы, прежде всего, тромбоциты, лейкоциты, фибриновый матрикс и разнообразные факторы роста. Их синергичное действие обеспечивает остановку кровотечения и восстановление сосуда. Логично, что многие синтетические продукты создаются для имитации этих естественных процессов, чтобы ускорять заживление. Этот подход сформировался много лет назад, когда появились фибриновые клеи (аутологичные, а чаще аллогенные), впоследствии эволюционировавшие до разнообразных препаратов с тромбоцитами.

Технология применения тромбоцитарных препаратов состоит в центрифугировании крови (с антикоагулянтом, часто в два этапа), для того чтобы выделить и собрать большую часть тромбоцитов, убрав другие форменные элементы, а затем ввести их в область вмешательства для ускорения заживления. Активация препарата (например, тромбином) способствует высвобождению тромбоцитарных факторов роста и полимеризации фибриногена (выделяемого тромбоцитами или находящегося в плазме в свободном состоянии) с образованием фибрина, в результате чего получают тромбоцитарный гель.

Таким образом, тромбоцитарные концентраты и фибриновый клей по сути не так уж различаются: их процесс получения основан на полимеризации фибриногена крови в фибриновый гель. Но смысл понятия обогащенного тромбоцитами препарата зачастую искажается из-за присутствия «магического» компонента — факторов роста. «Гонка» за факторами роста зачастую приводила к тому, что исследователи забывали о важнейшей роли других компонентов препаратов крови.

Если адекватно представлять себе всю сложность процесса коагуляции и заживления, становится понятно, что факторы роста — лишь один из его участников. Тромбоцитарные концентраты — продукты более сложные, чем классические фармацевтические препараты, поскольку их клиническое действие зависит от изначальных адаптивных свойств крови пациента, а также от других многочисленных (и часто не изученных) компонентов этих продуктов. Тромбоцитарные концентраты — по сути, концентраты крови, и биология их так же сложна, как биология самой крови. Это живые биоматериалы — их сложнее оценивать и с ними тяжелее работать, чем с синтетическими препаратами, созданными под конкретные нужды. Соответственно, терминология в этой области существенно пострадала из-за былой неразберихи и мистической веры в тромбоцитарные факторы роста.

Впервые термин platelet-rich plasma появился в 1954 г. — исследователь Kingsley назвал так тромбоцитарный концентрат в ходе экспериментов со свертыванием крови. Первый клинический отчет о том, что тромбоцитарные концентраты локально усиливают процесс заживления, опубликовали Knighton et al. в 1986 г. Авторы использовали термин «тромбоцитарные ранозаживляющие факторы» (platelet-derived wound healing factors) для препарата, созданного эмпирическим методом двухэтапного центрифугирования. По этому протоколу авторы провели лечение 49 пациентов с хроническими незаживающими кожными язвами и получили, по их утверждениям, хорошие результаты. В стоматологической и челюстно-лицевой хирургии технологии тромбоцитарных концентратов стали популярными после выхода в 1998 году статьи Marx et al. Авторы использовали термин platelet-rich plasma / PRP (обогащенная тромбоцитами плазма) применительно к тромбоцитарным концентратам, используемым в гематологии для лечения пациентов с тяжелой тромбоцитопенией.

Несколько лет спустя Whitman et al. представили результаты своей клинической работы в сфере стоматологической и челюстно-лицевой хирургии с использованием тромбоцитарного концентрата, полученного методом клеточной сепарации по градиенту плотности в гематологической лаборатории. В процессе сбора этот концентрат называли PRP, но авторы понимали, что итоговый продукт представлял собой фибриновый гель, и назвали его «тромбоцитарный гель» (platelet gel).

С тех пор термин PRP стали использовать везде, где применялась технология тромбоцитарного концентрата. В последующие годы большинство исследований проводилось по различным внутренним протоколам, в рамках которых базовое двухэтапное центрифугирование корректировалось по мощности (от 160 до 3000 об\мин) и времени (от 3 до 20 мин на разные этапы процесса). Определяются эти параметры зачастую эмпирически. В большинстве статей различные тромбоцитарные концентраты не были корректно описаны или охарактеризованы, особенно в том, что касается клеточного состава. Большинство авторов полагало, что все тромбоцитарные концентраты одинаковы независимо от точного состава.

Такая ситуация неизбежно привела к путанице и несоответствиям в литературе. Зачастую приходится видеть статьи, авторы которых определяют количество факторов роста в этих составах, но без учета активации тромбоцитов: очевидно, что так невозможно получить адекватные результаты. Нередко изучают выделяемые тромбоцитами вещества, но не исследуют ключевую роль фибринового матрикса в кинетике их высвобождения тромбоцитами, даже если очевидно, что этот параметр играет существенную роль. Также часто встречаются исследования in vitro, где PRP и клеточные линии в культуре получены от двух разных доноров или даже от представителей двух разных видов. В целом, есть много литературы по этому вопросу, но опубликованные данные настолько противоречивы, что всех их можно назвать «собранием непроверенных данных».

Поиск оптимальной терминологии

Расплывчатость терминологии и недостаточно четкие описания различных тромбоцитарных концентратов — главные проблемы в этой сфере. Несколько авторов пытались четко вычленить и описать некоторые из этих продуктов.

Прежде всего, некоторые компании начали давать конкретные коммерческие наименования своим продуктам, чтобы сделать их более заметными. Выбрать коммерческое название для конкретной версии технологии тромбоцитарного концентрата — умный шаг, весьма полезный для лучшего понимания данных литературы. К сожалению, в этой ситуации неизбежны подозрения в материальной заинтересованности, ведь такие названия не основаны на консенсуальной классификации из научной реальности, а лишь продиктованы необходимостью коммуникации в коммерческой среде.

Некоторые методы, впрочем, настолько отличались от изначального концепта PRP, что необходимость отдельного названия стала очевидной. Когда в 2001 г. Choukroun et al. описали технологию создания тромбоцитарно обогащенного фибрина (platelet-rich fibrin, PRF), она была отнесена ко второму поколению технологий разработки тромбоцитарных концентратов. PRF действительно отличается по свойствам от других: кровь собирают без антикоагулянта и немедленно центрифугируют, в результате чего естественным путем образуется плотный сгусток PRF в середине пробирки (добавления стимуляторов или катализаторов не требуется). PRF — это однородный биоматериал, оптимизированная форма естественного кровяного сгустка, а не инъекционная жидкая суспензия с тромбоцитами, подобно PRP. Активация тромбоцитов и полимеризация фибрина не являются финальными стадиями процесса: в них и состоит весь процесс. Стало очевидно, что технологии тромбоцитарных концентратов, позволяющие создавать плотные фибриновые биоматериалы, уже нельзя называть PRP.

Итогом длительного терминологического спора стало создание полной системы классификации всех тромбоцитарных концентратов.

Достижение консенсуса

Любая терминология должна быть простой, точной и практичной. Она должна избегать коммерциализации и оставаться научной и единообразной. Следует избегать умножения бессмысленных сокращений, которые только сбивают читателя с толку. Исходя из этих принципов и был достигнут консенсус о единой терминологии. Его результаты представлены в обобщенном виде в (табл. 1).

Стоит отметить, что, во-первых, все продукты этой категории названы тромбоцитарными концентратами — platelet concentrates. Это общий термин, относящийся к ним всем, — активированным и неактивированным, с лейкоцитами и без. Все они в любом случае являются концентратами тромбоцитов.

Второй момент: поскольку в большинстве статей используется сокращение PRP, а также, поскольку этот термин все еще подходит для некоторых из этих продуктов, именно его следует дополнить, но в целом сохранить в использовании, с тем, чтобы сохранить преемственность базы данных. При поиске на Medline статей о PRP сразу же обнаруживаются термины P-PRP и L-PRP. По этой причине термин L-PRP предпочтителен P-PRP в этом подсемействе, даже если в строгом смысле оба они верны.

Сокращения PRG (platelet-rich gel, тромбоцитарно обогащенный гель) и PLG (plateletleukocyte gel, тромбоцитарно-лейкоцитарный гель) носят слишком общий характер, так что их лучше избегать. Со строго научной точки зрения и P-PRF, и активированная P-PRP — это обогащенные тромбоцитами гели, а L-PRF и активированная L-PRP — тромбоцитарно-лейкоцитарные гели, однако семейства PRP и PRF имеют совершенно разную структуру фибринового матрикса. Кроме того, PRG и PLG содержат плазму в составе геля — в виде коллоидного раствора, заключенного в фибриновую оболочку. Учитывая все эти основания, активированный вариант P-PRP должен называться просто гелем P-PRP (P-PRP gel), а не PRG, а активированный вариант L-PRP — соответственно гелем L-PRP (L-PRP gel), а не PLG. Препараты двух подсемейств PRF существуют только в виде гелей, поэтому в более подробной терминологии они не нуждаются.

Не охваченными этой первой классификацией (системой терминологии) остались три параметра: скорость концентрации тромбоцитов, скорость концентрации лейкоцитов, а также соотношение разных видов лейкоцитов. Во-первых, в разных системах производства эффективность накапливания тромбоцитов может весьма заметно различаться. Однако клинический эффект скорости концентрирования тромбоцитов сложно определить, исходя из имеющихся в литературе данных: исследования часто оканчиваются выводом о том, что лучшие результаты достигаются при низкой или средней концентрации тромбоцитов, но такие данные in vitro и in vivo носят весьма теоретический характер, и их сложно экстраполировать на клинические ситуации.

По опыту спортивной медицины, где PRP-препараты использовались как жидкие фармакологические инъекционные препараты, увеличение скорости агрегации тромбоцитов в пять раз может считаться адекватной основой для определения подсемейств PRP, поскольку скорость агрегации выше пятикратной часто и обеспечивает оптимальные клинические результаты. Но такое базовое значение, вероятно, нельзя считать универсальным, поэтому подойдет оно не для любых клинических условий. Кроме того, если такая основа и может быть применима к подсемействам PRP, ее нельзя использовать для класса PRF, ведь все PRF-продукты по определению представляют собой твердые биоматериалы с крепкой фибриновой структурой (и, соответственно, не могут быть инъекционными), а это значит, что они и так достигли достаточного уровня агрегации тромбоцитов, необходимого для полимеризации прочного фибрина. Ввиду этого понятие скорости агрегации тромбоцитов было вынесено за рамки согласованной общей классификации.

Концентрация же лейкоцитов, напротив, часто не получала в литературе необходимого внимания, а скорость агрегации лейкоцитов и лейкоцитарный состав редко предлагаются в качестве параметров, даже если от этих заживляющих факторов могут зависеть многие клинические результаты. Сейчас все эти параметры следует оценивать крайне тщательно, чтобы лучше представлять себе ситуацию и, возможно, в будущем иметь возможность усовершенствовать нынешнюю первую классификацию/терминологическую систему

Заключение

Цель данного поиска единой терминологии — не игра со словами, а рекомендация всем исследователям в данной сфере: нельзя более допускать, чтобы в научных статьях, посвященных этим технологиям, оставался неясным точный состав тестируемых продуктов, а итоговое их состояние (активированное или нет), а также фибриновая структура так и не были окончательно определены. Без лучшего понимания полиморфной, адаптивной природы этих продуктов эффективность тромбоцитарных концентратов может в значительной мере потерять научную достоверность, поскольку результаты исследований будут противоречивы и плохо воспроизводимы (что часто легко можно объяснить присутствием лейкоцитов и других недокументированных параметров), а значит, утрачены и возможности развития в будущем.