Разграничение компетенций врача-косметолога и пластического хирурга: правовые аспекты

Эстетическая медицина в России стремительно развивается, предлагая пациентам широкий спектр процедур — от малоинвазивных коррекций до сложных хирургических операций. Однако на практике нередко возникает вопрос: кто имеет право выполнять те или иные манипуляции? Дадим ответ с юридической точки зрения.

Елена Сединина, врач, юрист, сооснователь консалтингового агентства «Сединина & Партнеры», г. Москва

Чтобы разобраться в вопросах разграничения полномочий врача-косметолога и пластического хирурга, необходимо обратиться к нормативно-правовой базе, регулирующей их деятельность.

Споры чаще всего касаются:

• введения филлеров и ботулинического токсина типа А (далее — БТА);

• установки нитей;

• безоперационной пересадки волос;

• липоредукции с применением лазера или радиочастотных технологий;

• совмещения пластических операций с косметологическими процедурами (например, лазерной шлифовки в стационаре при одновременном проведении пластической операции).

КТО ИМЕЕТ ПРАВО ВВОДИТЬ ФИЛЛЕРЫ, БОТУЛОТОКСИН ТИПА А И НИТИ?

1. Позиция пластической хирургии

Согласно абз. 2 п. 2 Порядка по профилю «пластическая хирургия» [4], «врач — пластический хирург осуществляет изменение внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела соответственно общепринятым эстетическим нормам и представлениям конкретного пациента, включая коррекцию возрастных изменений, коррекцию последствий устранения анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации с помощью пластической ХИРУРГИИ, ведущих к улучшению качества жизни методами эстетической пластической ХИРУРГИИ». Ключевое словосочетание — «хирургические методы».

Помощь по профилю «пластическая хирургия» оказывается в амбулаторных и стационарных условиях. Основные функции кабинета врача — пластического хирурга перечислены в п. 7 приложения №1 к Порядку [4].

Согласно п. 8 приложения №1 к Порядку [4], в кабинете допускается выполнение послеоперационных перевязок без анестезии или с применением аппликационной анестезии.

Выполнение любых других видов инвазивных медицинских вмешательств, в том числе проведение инфильтрационной, проводниковой и других видов анестезии, не допускается.

Согласно приложениям 4 и далее Порядка [4], в отделении пластической хирургии и в центре пластической хирургии штат достаточно обширен и функции сводятся к оперативному лечению и иным видам согласно перечню оснащения и иным требованиям.

ВАЖНО!

1. Введение филлеров, БТА и нитей традиционно не относится к хирургическим методам.

2. В профстандарте пластического хирурга [5] указано, что врач должен уметь выполнять контурную пластику и нитевую имплантацию, но в разделе «Трудовые действия» есть четкое ограничение назначением, контролем и оценкой результатов, а не самостоятельным проведением процедур.

Однако следует помнить, что в соответствии со ст. 195.3 ТК РФ [1] требования к квалификации работников, содержащиеся в профессиональных стандартах, обязательны для работодателя в случаях, если они установлены ТК РФ, другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

В других случаях эти требования носят рекомендательный характер.

Если очень поверхностно прочесть проф- стандарт «врач — пластический хирург» [5], то можно увидеть в тексте указание на многие медицинские вмешательства, перечень большой. В необходимых умениях мы находим: «Выполнять у пациентов с повреждениями, врожденными и приобретенными дефектами и деформациями и (или) состояниями медицинские вмешательства, в том числе хирургические:

• нитевая (лигатурная) имплантация;

• контурная пластика безоболочечными филлерами;

• плазмотерапия аутоплазмой поверхности кожи, раневых дефектов, рубцов и рубцовых деформаций;

• коррекция гиперактивности мимической мускулатуры, рубцовых деформаций и гипергидроза ботулотоксинами типа A.

Однако этот перечень указан в разделе «Умения», а вот в разделе «Трудовые действия» данных медицинских вмешательств мы не увидим*.

Однако напоминаю, что письма Минздрава не имеют силы нормативного правового акта, не содержат нормы права и не являются, таким образом, обязательными к исполнению, если используются для прямого нормативного регулирования, даже при наличии пробела в законодательстве, то есть отсутствии нормы. Вместе с тем это дополнительный источник права, поскольку они могут содержать разъяснения для правоприменителя.

Вывод: пластический хирург не имеет права вводить филлеры, БТА или нити — он может только направить пациента к косметологу, если видит показания.

2. Позиция косметологии

Согласно Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», врач-косметолог работает с поверхностными структурами: кожей, подкожной клетчаткой и поверхностными мышцами.

Ограничение: супрапериостальное введение филлеров (глубже «слоев работы косметологов») не входит в его компетенцию.

МОЖНО ЛИ СОВМЕЩАТЬ ПЛАСТИЧЕСКУЮ ОПЕРАЦИЮ С КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЦЕДУРАМИ?

Категорически нет!

Косметолог не может работать в операционной стационара: его деятельность ограничена амбулаторными условиями (п. 2 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» [2]).

Пластический хирург не имеет права выполнять лазерную шлифовку, так как это не хирургический метод, даже при наличии указания возможности в официальной инструкции — есть Порядок [4].

Последствия нарушения с позиции действующего законодательства для медицинской организации подпадают под так называемые «нарушения лицензионных требований» (Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утв. Постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852) [7], что квалифицируется по п. 3 или 4 ст. 14.1 Кодекса об административных правонарушениях [8].

Что такое безоперационная липосакция в исполнении врачей-косметологов

На рынке косметологического оборудования появились медицинские изделия с кодом 237180 («Система косметологическая радиочастотная для лечения дефектов и омоложения кожи»). Эти аппараты легко найти в Реестре Росздравнадзора. Согласно Номенклатуре медицинских изделий [9], они представляют собой «комплект устройств, использующих радиочастотную электромагнитную энергию [обычно в диапазоне ниже 10 МГц] для создания глубокого нагрева подкожных тканей, чтобы временно снизить до минимума проявления целлюлита, уменьшить дряблость кожи или сократить морщины через процесс возобновления роста и разглаживания кожи и локального изменения/разрушения жировых клеток. Он обычно состоит из монополярных и/или биполярных аппликаторов, присоединенных к генератору энергии, обычно имеющему систему охлаждения. Ткани нагреваются, создавая терапевтический эффект, иногда с одновременным использованием криогенного охлаждения эпидермиса. Система не используется для лечения злокачественных опухолей».

Однако многие клиники позиционируют данные аппараты как инструмент для безоперационной липосакции или липоредукции, что может вводить пациентов в заблуждение и нарушать законодательство. Происходит так называемая подмена медицинских услуг. Согласно Номенклатуре медицинских услуг [6], процедура A16.01.034.003 («Удаление подкожно-жировой клетчатки с помощью электрического высокочастотного импульса») относится к хирургическим методам. Но поскольку косметологи не имеют права выполнять хирургические манипуляции, они маскируют надрезы под проколы, не накладывают швы, а заклеивают пластырем, заменяют вакуумную аспирацию на шприцевое удаление раствора анестетика. Это прямое нарушение Порядка [2], который запрещает инвазивные вмешательства, связанные с удалением тканей. Фактически, если врач аспирирует разрушенные жировые клетки (даже в смеси с анестетиком, даже шприцем) — это хирургическая манипуляция, требующая лицензии на пластическую хирургию.

ПОСЛЕДСТВИЯ

для клиник и врачей

1. Административная ответственность (ч. 3, 4 ст. 14.1 КоАП РФ [8]).

2. Гражданско-правовые риски, если есть доказательства аспирации (фактически удаления подкожной жировой клетчатки методом вакуумной аспирации (А16.01.034.001).

3. Уголовная ответственность (в случае тяжелых последствий).

Как избежать нарушений?

1. Четко разграничивать процедуры. Услуга юридически спорная, многое будет зависеть от оформления медицинской документации и информированного доб-ровольного согласия на медицинское вмешательство.

2. Не использовать маркетинговые уловки. Безоперационная липосакция — миф, если речь идет о разрушении жировых клеток и последующей шприцевой аспирации тканевого детрита. К тому же данной услуги нет в Номенклатуре медицинских услуг [6], что никак не помогает ее легитимизировать.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Четкое разграничение обязанностей должно быть закреплено в должностных инструкциях.

2. Маркетинговые уловки («хирург ставит филлеры», «безоперационная липосакция») — прямое нарушение закона.

3. Совмещение процедур (например, операция + лазерная шлифовка) незаконно, если выполняется одним специалистом или врачом-косметологом в стационарных условиях.

Соблюдение нормативных требований — не просто формальность, а гарантия безопасности пациентов и юридической защищенности врачей, руководителей и медицинских организаций в целом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 №197-ФЗ.

2. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», утв. приказом Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 №381н.

3. Профессиональный стандарт «Врач-косметолог», утв. приказом Минтруда России от 13.01.2021 №2н.

4. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», утв. приказом Минздрава России от 31.05.2018 №298н.

5. Профессиональный стандарт «Врач – пластический хирург», утв. приказом Минтруда России от 31.07.2020 №482н.

6. Номенклатура медицинских услуг, утв. приказом Минздрава №804н от 13.10.2017.

7. Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утв. постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 №852.

8. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 №195-ФЗ.

9. Номенклатурная классификация медицинских изделий, утв. приказом Минздрава РФ от 06.06.2012 №4н.