Заболеваемость ВИЧ год от года неуклонно растёт. По состоянию на 31 декабря 2020 г. (по предварительным данным) среди граждан Российской Федерации зарегистрировано 1 104 768 человек, живущих с вирусом иммунодефицита [1]. И вопреки расхожему представлению о неблагополучном прошлом пациентов СПИД-центров среди них встречается всё больше молодых, активных и вполне состоявшихся людей, которые хотят не только хорошо себя чувствовать, но и отлично выглядеть. Рассмотрим, каковы особенности ведения таких пациентов.

О. С. Калужинская-Аленчева,
врач-методист, косметолог, соискатель учёной степени кандидата медицинских наук Института общественного здоровья им. Ф. Ф. Эрисмана Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, г. Москва

ВИЧ-инфекция уже перестала быть приговором, а приобрела форму обыкновенного хронического заболевания, с которым долго и качественно живут. И эти люди наравне с другими хотят молодо выглядеть, пользоваться благами косметологии и эстетической хирургии. Однако зачастую перед походом к бьюти-врачу их останавливают два опасения. Первое — страх отторжения и стигматизации. Второе — боязнь получить неудовлетворительный результат. И если со стигматизацией, навешиванием ярлыков «неблагополучный», «заразный» и другими обидными штампами борются с помощью санитарно-просветительских мероприятий, получить качественный результат с учётом анамнеза — задача врача.

В чём заключаются особенности ведения пациента с ВИЧ? Главная из них, безусловно, кроется в самом заболевании и патологических изменениях иммунной системы. Размножение ВИЧ в организме связано с клетками, на поверхности которых находится рецептор CD4. Он есть в основном у Т-лимфоцитов, циркулирующих в крови, поэтому их называют CD4-лимфоциты (или CD4-клетки). Они играют важную роль в иммунной системе, защите организма от инфекций. Попав в организм человека, вирус ВИЧ, содержащий две нити РНК, встречает CD4-клетки, прикрепляется к ним, после чего поверхности клетки и вируса сливаются. РНК вируса проникает в клетку хозяина и благодаря ферменту обратной транскриптазе превращается в ДНК — образуется провирус ВИЧ. Затем с помощью фермента интегразы ДНК вируса интегрируется в ДНК клетки-хозяина, формируется матрица. Благодаря ферменту протеазе с преобразованной матрицы образуется множество новых вирусных частиц.

Полный жизненный цикл вируса реализуется за 1 – 2 суток, в день может образоваться до 1 миллиарда вирусных частиц. С одной стороны, размножение вируса в клетках иммунной системы постепенно ведёт к гибели этих клеток. В то же время ВИЧ-инфекция, являясь вирусной, оказывает хроническое возбуждающее действие на иммунную систему, что приводит к истощению клеток иммунитета. Постепенно уменьшаются количество CD4-клеток и способность иммунной системы противостоять отдельным внешним и внутренним врагам (микроорганизмам, опухолевым клеткам), развивается иммунодефицит [2].

Состояние иммунитета показывает иммунный статус, который определяется количеством CD4-лимфоцитов в 1 мл крови. У здорового человека в этом объёме содержится 800 – 1200 CD4-клеток. У ВИЧ-инфицированных пациентов при благоприятном течении заболевания уровень CD4-лимфоцитов более 500 в 1 мл. Снижение иммунного статуса до 200 клеток и ниже создает опасность развития угрожающих жизни заболеваний — оппортунистических инфекций [7].

Если пациент не получает специальную антиретровирусную терапию (АРВТ), вирусная нагрузка увеличивается, а количество CD4 падает. Иммунный статус снижается. Таким образом, при отсутствии лечения по адекватной АРВТ-схеме при проведении инвазивных и просто травматичных косметологических процедур возникают следующие риски:

• развитие рецидивирующих инфекций  мягких тканей при введении внутрикожных имплантов — филлеров (рис. 1 – 3), нитей, биостимулирующих препаратов гидроксиапатита кальция;

• рост бактериальных биоплёнок вследствие контаминации микроорганизмов с поверхности кожи, а также при нарушении правил асептики и антисептики;

• возникновение гнойно-септических и асептических абсцессов;

• образование гранулём;

• появление новообразований кожи и мягких тканей неуточнённой (возможно, злокачественной) природы;

• малигнизация доброкачественных новообразований кожи, в том числе «предраковых» состояний, возможна при совпадении нескольких факторов: низкого количества CD4, развития оппортунистических заболеваний в анамнезе (саркома Капоши, лимфопролиферативные болезни, иные злокачественные опухоли), а также введения препаратов, усиленно стимулирующих митотическую активность клеток, например препаратов плаценты. Любые стимулирующие митоз препараты, а также препараты, обладающие провоспалительной активностью (в том числе биосинтетические пептиды) при ВИЧ-инфекции должны применяться с большой осторожностью [3].

Главное правило для косметолога при выявлении ВИЧ-инфекции на этапе сбора анамнеза — выяснить уровень вирусной нагрузки и количество CD4. Эти исследования выполняются бесплатно и регулярно в обязательном порядке для пациентов с подтверждённым диагнозом в любом территориальном СПИД-центре.

Если вирусная нагрузка не определяется, а количество CD4 приблизительно равно показателям здорового человека — это означает, что:

• риски осложнений при проведении процедур приблизительно равны рискам у здорового человека;

• пациент не может заразить ВИЧ-инфекцией другого человека: в соответствии с принятой ВОЗ концепцией «неопределяемый = не передающий», такие риски сведены к гипотетическим [4].

Но есть ряд нюансов, которые всё же нужно принимать во внимание. Организм не может поддерживать нулевую вирусную нагрузку самостоятельно — для этого обязателен пожизненный адекватный приём АРВ-препаратов. Согласно последним протоколам ВОЗ, а также Национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых в РФ, в качестве предпочтительной опции для начала АРВТ рекомендована схема: тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз в виде комбинации с фиксированной дозировкой. Если схема противопоказана или недоступна, рекомендуется следующая комбинация: зидовудин + ламивудин + эфавиренз, зидовудин + ламивудин + невирапин, тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + невирапин и т. д.

Исходя из данных госзакупок за последние пять лет, наиболее используемыми схемами лечения первого ряда были:

• тенофовир + ламивудин + эфавиренз;

• ламивудин/зидовудин + эфавиренз (ламивудин + зидовудин + эфавиренз);

• абакавир/ламивудин + эфавиренз (абакавир + ламивудин + эфавиренз);

• зидовудин + ламивудин + невирапин.

Схемы второго ряда включают использование лопинавира/ритонавира и атазанавира + ритонавира [5].

Этот перечень схем — далеко не исчерпывающий. Он включает лишь те препараты, которыми государство обеспечивает пациентов бесплатно. В иных случаях применяются дорогостоящие современные схемы лечения, не входящие в рамки ОМС, но риски осложнений косметологических манипуляций при таких схемах остаются на том же уровне. Следует помнить, что выбрать АРВ-схему может только наблюдающий пациента врач-инфекционист — либо самостоятельно, либо в паре с врачом-эпидемиологом. Неправильно подобранная схема может привести к лекарственной устойчивости и снижает продолжительность жизни. Ни в коем случае не следует менять схему лечения в угоду эстетическим манипуляциям, даже если она делает проведение некоторых косметологических процедур невозможной!

Обращаясь к инструкциям перечисленных лекарственных препаратов, можно выделить следующие важные фармакологические влияния, которые могут вызвать нежелательные явления:

• усиление отёчности, в том числе лица, вследствие изменения азотистого баланса и работы почек;
• фотосенсибилизация при приёме некоторых препаратов и как следствие — возрастание частоты пигментации и раннего старения, связанного с УФ-излучением;
• кожные реакции: аллергия и эритема, часто сопровождающие первые месяцы приёма АРВТ.

Если ранее ВИЧ-инфекцию врачи эстетической медицины рассматривали как однозначное противопоказание к любой стимулирующей или имплантационной процедуре, то с появлением адекватных и доступных схем лечения на первый план выходит вопрос: какие процедуры не навредят пациенту?

В случае, если вирусная нагрузка пациента не определяется, а показатели CD4 практически в норме, безопасно использовать следующие методики:

1. Биоревитализация препаратами на основе чистой гиалуроновой кислоты — классические биоревитализанты, скинбустеры. Пациенты с ВИЧ более чувствительны к отрицательному воздействию УФ-излучения и чаще имеют проявления фотостарения или раннего старения, связанного с инсоляцией (по наблюдению автора).
2. Клинические исследования подтвердили также безопасность препаратов на основе гидроксиапатита кальция и полимолочной кислоты. Однако безопаснее использовать такие препараты в разведении во избежание неадекватной реакции иммунной системы (гранулёмы, спонтанные воспаления).
3. Введение филлеров допустимо с осторожностью. Следует отдать предпочтение препаратам, в которых используется сырьё фармакопейного класса высокой степени очистки. Перед введением обязательно ознакомиться с показателями вирусной нагрузки и иммунного статуса. В практике автора встречались рецидивирующие стрептококковые инфекции мягких тканей лица, связанные, по всей видимости, с недостаточным уровнем CD4. Впоследствии при лечении основного заболевания инфекционный процесс разрешился самостоятельно.
4. То же правило распространяется и на нитевую имплантацию. Однако ввиду ограничений на импланты и препараты с местным стимулирующим/иммуномодулирующим эффектом предпочтительно использовать PDO как самый инертный из всех шовных материалов. Он не способствует избыточной стимуляции дермы и стимулирует адекватный неоколлагено- и ангиогенез.
5. Пилинги поверхностного действия, разрешённые в летнее время. Безопасны даже при заявленной фотосенсибилизации на фоне АРВТ.

Оптимальные аппаратные процедуры — это максимально неинвазивные методики, исключающие ожог поверхностных слоёв кожи. К таким процедурам можно отнести газожидкостные пилинги, ультразвуковой лифтинг на основе технологии HIFU, ультразвуковую кавитацию и массаж. Допустимо проведение также RF-лифтинга.

В сочетании с профессиональным домашним уходом все перечисленные методики обеспечивают хорошие результаты, ничем не отличающиеся от результатов у здоровых пациентов.

Достаточно часто пациенты с ВИЧ предъявляют жалобы на сухость и реактивность кожи. Однако на сегодняшний нет объективных данных о том, что больше влияет на водный баланс кожи и её чувствительность — непосредственно само заболевание или АРВТ. Тем не менее, рекомендуется подбирать специализированный дерматологический уход с увлажняющим действием. Американские рекомендации для ВИЧ-положительных пациентов включают обязательное применение увлажняющих средств не только для лица, но и для тела [6].

Схема рекомендаций косметолога для ВИЧ-положительного пациента:

1. Консультация врача-дерматолога (или косметолога) с назначением качественного увлажняющего ухода, учитывающего потребности кожи, и комфортных средств SPF-защиты.
2. Дерматоскопия кожи, исключающая потенциально опасные онкологические процессы. Исследование должно являться рутинной процедурой при косметологической консультации здоровых пациентов, но в случае с ВИЧ-положительными людьми она абсолютно необходима.
3. Проведение биоревитализирующей терапии для поддержания адекватного гидрорезерва кожи. Оптимальным вариантом станут скинбустеры пролонгированного действия на основе гиалуроновой кислоты без дополнительных стимулирующих кожу компонентов.
4. Проведение аппаратных процедур различной глубины воздействия — кожа уже получила субстрат в виде гиалуроновой кислоты, которая позволит получить наилучший эффект от аппаратных методик. Без предварительной подготовки эффективность аппаратных процедур может оказаться недостаточной.
5. При наличии возрастных показаний допускается проведение армирующих процедур, контурной коррекции, нитевого лифтинга. Однако даже при неопределяемой вирусной нагрузке рекомендована профилактическая антибиотикотерапия независимо от вида имплантации.
6. Поддерживающие процедуры в виде эстетического ухода, поверхностных всесезонных пилингов. Следует помнить, что при наличии предустановленных филлеров или нитей проведение массажа в зонах установленных имплантов запрещено.

Наличие ВИЧ-инфекции — не повод отказывать пациенту. Достоверно не доказано существование косметологических методов, которые способны ухудшить течение заболевания. Достаточно лишь проявить внимательность, осторожность в рекомендациях и контролировать лабораторные показатели крови.