Особенности ведения мелкоморщинистого морфотипа старения при коррекции инволютивных изменений кожи с применением высокоинтенсивных технологий

ТАТЬЯНА СТЕПАНОВА, врач-косметолог, физиотерапевт, трихолог-эндокринолог, зав. отделением физиотерапии Центра эстетической медицины «Астрея», Россия

ЖАННА ЮСОВА, д. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, физиотерапевт, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УДП РФ, член Европейской ассоциации дерматовенерологов (EADV), главный врач клиники Supernova, Россия

В настоящее время в арсенал врача-косметолога входит множество эффективных методик, позволяющих решить практически любую эстетическую проблему. Это уходовые, инъекционные, и, конечно, разнообразные аппаратные методы коррекции. Поскольку современный пациент косметолога живёт активной социальной жизнью, в приоритете — процедуры, которые при высокой эффективности проводятся амбулаторно, однократно и не требуют реабилитации [1, 4, 6, 8].

Одна из высокоинтенсивных процедур представляет из себя микросфокусированное ультразвуковое воздействие с точечным нагревом целевых структур кожи до 60 – 70 градусов по Цельсию. При этом воздействии барьерные функции кожи не нарушаются, все процессы происходят на глубине от 1,5 до 4,5 мм, поэтому период реабилитации отсутствует [1, 4, 6, 8].

Однако, при высокоинтенсивном воздействии актуальной задачей остаётся усиление регенеративного потенциала кожи для формирования полноценного прогнозируемого клинического эффекта. Поскольку восстановительный потенциал разный и очень сильно зависит от толщины дермы, состоятельности клеточных структур и особенностей микроциркуляторного русла кожи, то и ответ на воздействие высокоэнергетических методов будет неодинаков. Так, особенностью мелкоморщинистого типа старения являются ранние дистрофические изменения в коже ввиду представленности микроциркуляторного русла по спастическому типу. Этот морфотип старения не так часто встречается в России. Из его плюсов следует отметить практически сохранный овал лица и минимальное провисание мягких тканей [2, 4]. Он характеризуется прежде всего слабо развитой подкожной жировой клетчаткой, возрастной атрофией кожи, её истончением и сухостью, а также сетью мелких морщин, откуда он получил своё название [2, 4, 5]. Кроме того, нарушаются и процессы микроциркуляции в коже, поскольку в ней уменьшается количество капилляров, и процессы кератинизации с формированием утолщенного рогового слоя эпидермиса, обусловливающего сероватый оттенок кожи лица [5]. Все эти особенности мелкоморщинистого морфотипа старения представляют некоторые трудности в коррекции в связи с нарушением притока крови, богатой необходимыми для запуска каскада восстановительных реакций факторов роста, и, вследствие этого, зачастую слабым ответом на стимуляцию, и требуют подключения методов, способных усилить реакцию тканей, обеспечив в зоне обработки необходимое количество факторов роста, например, плазмотерапии.

Внутрикожное введение аутологичной плазмы с тромбоцитами — высокоэффективная, простая и безопасная методика, она позволяет получить и доставить в кожу пациентам плазму, обогащенную тромбоцитами, обеспечив в течение 3 – 4-х недель в зоне, получившей мощное термическое воздействие и нуждающейся в усилении репаративного потенциала [7,9], высокую концентрацию факторов роста: тромбоцитарного фактора роста (PDGF), фактора роста фибробластов (FGF), трансформирующего фактора роста β1 (TGFβ1), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), фактора роста гепатоцитов (HGF), инсулиноподобного фактора роста (IGF), эпидермального фактора роста (EGF), фактора роста нервов (NGF) и других. Каждый из этих факторов имеет свою точку приложения, сокращает фазу воспаления в каскаде регенеративных реакций, стимулирует ангиогенез и неоколлагеногенез и обеспечивает повышение клинической эффективности высокоинтенсивных процедур [7, 9].

Цель работы

Оценить эффективность комбинации высокоинтенсивного микросфокусированного ультразвука с введением аутологичной плазмы с тромбоцитами у пациентов с мелкоморщинистым морфотипом старения при коррекции инволютивных изменений кожи.

Материалы и методы

В исследовании приняло участие 34 пациента с инволютивными изменениями кожи по мелкоморщинистому типу. Все пациенты были разделены на две группы: в первой группе из 15-ти человек проводилась процедура микросфокусированного ультразвукового воздействия в виде монотерапии, второй группе из 19 пациентов провели комбинированную терапию с внутрикожным введением аутологичной плазмы с тромбоцитами пациента.

Все пациенты получили ультразвуковое воздействие с частотой колебаний 7 МГц глубиной проникновения 3 мм и уровнем энергии 0,45 Дж в субментальной зоне и нижней трети лица.

Во второй группе пациентам сразу после проведения микросфокусированного ультразвукового воздействия на обработанные зоны наносили аппликационную анестезию с последующим проведением обогащённой тромбоцитами плазмотерапии. В качестве источника аутологичной плазмы, богатой тромбоцитарными факторами роста, использовали наборы PRGF-ENDORET. Метод зарегистрирован на территории РФ (регистрационное удостоверение № РЗН 2014/1995 от 07.11.2014 г.). Для получения аутологичной плазмы у пациента из кубитальной вены при помощи иглы-бабочки забирали венозную кровь в объёме 18 мл в две специальные пробирки с консервантом (0,2 мл 3,8% цитрата натрия). Пробирки центрифугировались при скорости 580 g в течение 8 минут при комнатной температуре в центрифуге PRGF SYSTEM IV (регистрационное удостоверение № 2005/922). Полученные после центрифугирования крови фракции разделялись с помощью запатентованного устройства для переноса плазмы и переносились во фракционные пробирки: фракция F1 (PPP — Platelet Pure Plasma) и фракция F2 (PRP — Platelet Rich Plasma).

Фракция PRP расположена на границе с плотным фибриновым сгустком, который отделяет плазму от форменных элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов) и содержит большее количество тромбоцитов и активированных факторов роста. Эту фракцию в количестве 4 мл (по 2 мл из каждой пробирки) забирали в шприц при помощи длинных игл и добавляли запатентованный активатор BTI (10% хлорид кальция в дозе 50 мкл на 1 мл плазмы). Это необходимо для того, чтобы факторы роста контролируемо высвобождались из тромбоцитов. Полученную в результате PRGF (Plasma Rich in Growth Factors) вводили внутридермально пациенту при помощи тонких игл 31G. Осложнений после процедуры не отмечено.

Результаты

РИС. 1 Динамика изменения толщины дермы в обеих группах. по горизонтали отмечены месяцы наблюдения, по вертикали — толщина дермы в мкм.

По результатам исследования сделаны следующие выводы: кожа при мелкоморщинистом морфотипе старения обладает слабым регенеративным потенциалом для полноценного ответа на высокоинтенсивную стимулирующую процедуру, в частности, на микросфокусированное ультразвуковое воздействие, если проводить его в виде монотерапии. Через месяц после проведения ультразвуковой процедуры у пациентов из первой группы на ультразвуковой сонограмме зафиксировано выраженное увеличение толщины и повышение акустической плотности эпидермиса, что свидетельствует о компенсаторном обезвоживании кожи и напряжении её восстановительных возможностей. Эти изменения эпидермиса сохранялись и при проведении ультразвукового сканирования через три месяца. Эта компенсаторная реакция нивелировалась к сроку шесть месяцев после проведённой процедуры.

Одновременно с этим во второй группе исследуемых, получивших комбинированный протокол коррекции «микросфокусированный ультразвук + аутологичная плазма крови с тромбоцитами», компенсаторного напряжения в виде значимого утолщения эпидермиса не наблюдалось, следовательно, процессы регенерации протекали более физиологично, и ответ на мощную термическую стимулирующую процедуру был более выраженным.

Таким образом, кожа при мелкоморщинистом морфотипе старения обладает низким регенеративным потенциалом, который не позволяет в полной мере ответить на высокоэнергетическую стимулирующую процедуру. Однако, при подключении к терапии внутридермального введения аутологичной плазмы с тромбоцитарными факторами роста, потенциал кожи значительно увеличивается, и происходит более выраженный ответ на аппаратную стимуляцию.

На (рис. 1) приведены данные изменения толщины дермы в динамике в обеих группах.

Фотодокументирование наглядно демонстрирует более выраженные эстетические результаты при использовании комбинированного протокола (рис. 2, рис. 3).

РИС. 2 Результаты коррекции пациентки из 1-й группы после монотерапии микросфокусированным ультразвуковым воздействием. А — до, Б — через 12 месяцев.

РИС. 3 Результаты коррекции пациентки из 2-й группы после комбинированного протокола «микросфокусированный ультразвук + prp-терапия». А — до, Б — через 12 месяцев.

При анализе ультразвуковых сонограмм отмечается постепенное увеличение акустической плотности дермы, то есть повышение её эхогенности за счёт появления новых волокон коллагена. Причём этот процесс происходит более активно у пациентов из второй группы, получивших комбинированный протокол.

На (рис. 4) приведены данные ультразвукового сканирования кожи пациентов из первой группы до и через 12 месяцев после монотерапии микросфокусированным ультразвуком. Заметно, как увеличилась эхогенность дермы, её структура стала более однородной.

На (рис. 5) представлены результаты коррекции кожи пациентов из второй группы до и через 12 месяцев после проведения комбинированного протокола «микросфокусированный ультразвук + аутологичная плазма». Видно, что улучшение качественных характеристик более выраженное.

РИС. 4 Данные ультразвукового сканирования кожи пациентов из первой группы. А — до, Б — через 12 месяцев после монотерапии микросфокусированным ультразвуком.

РИС. 5 Данные ультразвукового сканирования кожи пациентов из второй группы. А — до, Б — через 12 месяцев после комбинированного протокола «микросфокусированный ультразвук + аутологичная плазма».

Выводы

Пациенты с мелкоморщинистым морфотипом старения требуют внимательного подхода при подборе процедуры для коррекции инволютивных изменений. Врач должен учитывать незначительный регенераторный потенциал кожи, и, во избежание разочарования пациента в результатах, подключать процедуры, которые усилят ответную реакцию кожи на высокоинтенсивную процедуру. Комбинация микросфокусированного ультразвука с аутологичной плазмой, богатой тромбоцитарными факторами роста, в нашем исследовании доказала свою эффективность и синергетический эффект в неоколлагеногенезе, что даёт основания рекомендовать это сочетание процедур для использования в протоколах эстетической коррекции у пациентов с мелкоморщинистым морфотипом старения. Это поможет сформировать пул комплаэнтных пациентов с высоким уровнем доверия к врачу.

Источники:

1. Павленко Т. Я., Лучина Е. Н. Альтера-терапия — золотой стандарт эффективного омоложения // Аппаратная косметология, 2016, № 2, С. 82 – 86.
2. Татузян Е. Г., Беловол А. Н., Ткаченко С. Г. Рациональная терапия возрастных изменений кожи лица // Дерматология и венерология, 2014, № 4 (66), С. 100 – 108.
3. Безуглый А. П. Оценка эффективности физиотерапевтической коррекции возрастных изменений кожи лица методом высокочастотной сонографии // Вестник восстановительной медицины, 2015, № 5, С. 80 – 85.
4. Павленко Т. Я. Авторские протоколы коррекции возрастных изменений кожи при различных морфотипах старения с использованием аппарата Ulthera System // Аппаратная косметология, 2018, № 1 – 2, С. 158 – 166.
5. Юсова Ж. Ю. Инволюционные изменения кожи с учетом типа ее старения // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина, Фармация, 2012, № 22 – 2 (141), С. 83 – 88.
6. Лучина Е. Н., Юцковская Я. А. Альтера-терапия: новые возможности микро-сфокусированного ультразвука с глубиной проникновения 1,5 мм // Аппаратная косметология, 2017, № 3 – 4, С. 166 – 174.
7. Eduardo Anitua, Mari Mar Zalduendo, Mohammad Hamdan Alkhraisat, Gorca Orive. Release kinetics of plateletderived and plasma-derived growth factors from autologous plasma rich in growth factors. Annals of Anatomy, 2013 Oct 30;195 (5):461 – 466.
8. Karol A. Gutowski. Microfocused ultrasound for skin tightening. Clinics in Plastic Surgery Volume 43, Issue 3, July 2016: 577 – 582.