Косметология на заказ (часть 2)

Продолжаем разбираться с принципами современного подхода к уходу за кожей на опыте Дианы Мюрр — врача-дерматовенеролога, специалиста по острым дерматологическим состояниям (рубцевание), дипломированного специалиста по лазерной хирургии, а также обладательницы дипломов межвузовских программ по эстетической, педиатрической и хирургической дерматологии, гипербарической медицине и системным заболеваниям.

Осмотр по фотографиям

Фотографии анфас и в профиль, стандартные и пронумерованные, были сняты с помощью аппарата IOMA Sphere и различных фильтров, которые позволяют лучше отобразить морщины, поры, припухлости (микрокисты, пустулы), блеск, красноту (эритему, телеангиэктазию) и пятна. Я сама делаю фото своих пациентов, и даже если с точки зрения света всё стандартно, зачастую требуется поменять положение модели, чтобы получить на всех снимках в профиль одинаковый угол. Я также прошу пациентов с реактивной кожей снимать макияж за час до консультации, поскольку он может спровоцировать гиперреактивный румянец прямо перед съёмкой, и тогда придётся долго ждать, пока он пройдёт. Умение сравнивать состояние до лечения и последующий результат позволяет врачу и пациенту провести в реальном времени интерактивный двойной анализ и сразу же включить в досье пациента анализ изображения. Это становится отличным средством для взаимодействия с пациентом, обучения (мы поясняем причину возникновения покраснений, пятен и т. п.) и убеждения. Улучшения состояния заметны, и иногда пациенты с мелазмой отмечают, как слегка светлеют пятна от ветрянки или шрамы от швов.

Клинические признаки

• 3-й фототип
• Утолщённая кожа: микрокисты и угри; чрезвычайно жирная кожа
• Чувствительная кожа: воспалительные узелки
• Нарушение кожной флоры: пустулы
• Сколотые рубцы, остающиеся после узелков (на щеках), чашевидные шрамы на лбу, следы ветрянки, перенесённой в детстве

Оценка косметических средств

• Множество, каждый обещает что-то своё. Пациентка пытается совмещать продукты от несовершенств кожи, шрамов, декоративные средства и солнцезащитные кремы.

Стратегия лечения

• Симптомы серого-оранжевого-красного-зелёного спектров на утолщённой коже при наличии гормональных акне
• Поддерживать связь с эндокринологом и пациенткой, у которой появилась гормонофобия
• Можно предусмотреть и, возможно, порекомендовать эксфолианты
• Толстая, плотная кожа, которая может переносить кислоты
• Приоритет даётся противовоспалительным активным ингредиентам, а также веществам, регулирующим кожную флору
• По возможности — дермальные регуляторы от шрамов
• Цинк, азелаиновая кислота, витамин В3, салициловая кислота, мадекассосид, лактопетиды, ретинол, алоэ вера
• Текстура: максимально жидкая и прозрачная (пациентка наносит макияж, а её кожа жирная, поэтому одной лишь сыворотки должно быть достаточно)

Протокол

• Утренняя сыворотка Universkin: сульфат цинка 5% + витамин B3 4% + лактопептиды 50000 МЕ, 4 капли в день на всё лицо
• Вечерняя сыворотка Universkin: салициловая кислота 2% + азелаиновая кислота 5,4% + мадекассосид 1%, 4 капли в день на всё лицо
• Макияж, очищение мицеллярной водой

Контроль и изменения

• Ожидаемый ответ в отношении узелков и пустул в течение 72 часов
• Ещё быстрее отмечен ответ узелков, связанных с менструальным циклом
• Микрокисты и угри начали заживать примерно на третью неделю лечения; баланс жирности кожи был достигнут примерно через месяц; поры сузились примерно через месяц (стали «менее расширенными»); исчезли некоторые небольшие шрамы на щеках, а также два шрама на лбу от ветрянки
• Оценка степени удовлетворенности пациентки: 10/10
• На сегодняшний день пациентка получает лечение уже 7 месяцев, она больше не использует макияж и не носит хирургическую маску
• Наблюдается очевидное уменьшение числа шрамов на щеках в связи с наличием в сыворотке рыжикового масла, а также мадекассосида и витамина B3. Все три активных ингредиента регулируют функции дермы.

Обсуждение

Обычно я стараюсь не принимать пациентов, которые окончательно отказались от какого-либо иного лечения вторичных акне, кроме местного. Мне следовало бы направить такую пациентку к коллегам для лечения с помощью лазера или LED-терапии в дополнение к местному уходу. Однако в итоге мы решили попробовать и остановили свой выбор только на местном уходе, не ставя при этом слишком амбициозных целей. Мы были поражены, получив такие быстрые и впечатляющие результаты.

Азелаиновая кислота — в ходе лечения это вещество и его отличное противовоспалительное действие было ключевым моментом. Может быть, кто-то удивится его эффективности при такой низкой концентрации по сравнению с присутствующими на рынке продуктами с концентрацией 15 – 20%. Поскольку азелаиновая кислота не растворяется, фундаментальную роль играет текстура продукта-носителя: крем бы не подошёл этой пациентке. Лактопептиды — бактерицидные биомиметические пептиды, работающие против пропионовокислых бактерий акне. По сравнению с ретиноевой кислотой, которая в основном остаётся на поверхности кожи, ретинол проникает в дерму: его функция дермального регулирования доминирует над отшелушивающей. Ретинол можно рассматривать в качестве альтернативы мадекассосиду и салициловой кислоте, если можно позволить себе отказаться от противовоспалительного действия, в частности, этот подход применим к пациентам третьего и более высоких фототипов. Мадекассосид в концентрации 1% является чрезвычайно сильным, если не самым сильным, дермальным регулятором. Эксфолианты: салициловая кислота комедонолитична, и в случае с данной пациенткой её было вполне достаточно. В качестве вещества, восстанавливающего гидролипидный барьер кожи, витамин В3 дал замечательный результат. Терапевтическое показание для использования цинка очевидно в данном случае, когда жирность кожи связана с гормонами.

Оценка наружных средств и дифференциальная диагностика

Следует оценить все продукты для ухода за кожей и наружные средства, используемые пациентом, вне зависимости от того, ежедневно их применяют или нет. Зачастую пациенты приносят и выкладывают на стол удивительное количество косметических продуктов. Их оценка помогает решить несколько задач:

• понять потребности пациента;
• понять, какие текстуры нравятся пациенту;
• оценить интенсивность запросов;
• проанализировать составы;
• определить и скорректировать ошибки на этапе очистки кожи, зачастую, слишком агрессивной, с чрезмерным использованием кислот или эксфолиантов, что нередко приводит к «косметической эритеме»;
• дать рекомендации по макияжу и средствам для его снятия;
• улучшить и скорректировать использование солнцезащитных средств (нужно или нет, с каким фактором защиты, когда и где применять);
• освоить все косметические средства от А до Я;
• избежать неконтролируемого взаимодействия или накопления активных веществ;
• избежать наслоения окклюзионных продуктов на эксфолианты (регулярно наблюдается, когда для скрытия мелазмы используется основа с полным покрытием);
• познакомиться с новым нашумевшим брендом, о котором наши пациенты зачастую знают лучше нас.

В конце концов, нам нужно отфильтровать все диагнозы, которые не попадают в сферу косметологии, а скорее относятся к хирургии или лазерным процедурам и в целом требуют надлежащего дерматологического лечения. Нам также следует учитывать беременность, так как в этом случае ретинол противопоказан.

Контроль над косметологическим распорядком

С помощью изучения научной литературы и проведения контролируемых исследований подтвердить проверенные и минимально эффективные функции, а также минимальную концентрацию каждого активного вещества. Таким образом, мы узнаем о существовании моно-, би- и многофункциональных активных веществ.

ТАБЛ. 1. 8 Косметологических терапевтических категорий.

Классификация активных веществ по доминирующей функциональной терапевтической группе (табл. 1). Например, L-аскорбиновая кислота имеет шесть проверенных функций, при этом доминирующей является стимуляция дермы, тогда как функция увлажнения клинически проявляется не слишком заметно.

Дерево принятия терапевтических решений

На (рис. 2) в левой хроматографической колонке представлена доминирующая функция активного вещества, а процент указывает на концентрацию действующего вещества после того, как содержимое капсулы смешивается с сывороткой.

рис. 2 . Дерево принятия терапевтических решений

8 принципов терапевтической косметической стратегии в кабинете врача

1. Выбор активных веществ и их концентрации: чётко проиллюстрируйте пациенту выбор активных веществ, их концентрации, функции, а также сообщите, когда они начинают действовать. Расскажите о возможности изменения формулы сыворотки в зависимости от её эффективности и переносимости для пациента.
2. ыбор топографии для нанесения сыворотки:В например, только на Т-зону в случае акне. Можно ли использовать один и тот же состав на лице и в области вокруг глаз? Или надо подготовить отдельную формулу для глаз и области вокруг губ?
3. Выбор дозировки (как следствие вопроса топографии): как только смесь готова, капля сыворотки наносится на ладонь, для лица требуется четыре капли, для кожи вокруг глаз — одна. Всего нам нужно шесть капель на лицо и область вокруг глаз.
4. Выбор срока лечения: при использовании 6 капель в день сыворотки хватит на 6 – 8 недель (определённые активные вещества обеспечивают больший объём и плотность).
5. Выбор времени нанесения — утром или вечером: например, отшелушивающие вещества (серые) и регуляторы пигментации лучше наносить вечером, а антиоксиданты логичнее применять с утра.
6. Позвольте пациенту самостоятельно выбрать дополнительный крем: почти всем пациентам кажется, что «одной лишь сыворотки недостаточно», несмотря на все активные вещества. Этот крем будет внесён в рецепт, где будет чётко указано, что предпочтительнее несколько дней использовать только сыворотку, а потом, если её будет недостаточно, добавить крем.
7. Объясните ограничения косметологии: может потребоваться дополнительное лечение, до или после хирургического или лазерного вмешательства.
8. Объясните ограничения формулы: возможно, в качестве плана Б потребуется подготовить ещё один состав.

Задачи, контроль, оценка, трудности, неудачи

Абсолютная цель косметологии — это результат, при котором пациент использует сыворотку, солнцезащитное средство и минимальный набор продуктов для макияжа при желании (подводку для глаз, тушь и помаду), но при этом выглядит прекрасно! Мы хотим, чтобы пациенты говорили нам: «Я больше не использую декоративную косметику (или, по крайней мере, меньше использую тональные средства), люди вокруг говорят, что я выгляжу лучше, макияж дольше держится, а я чувствую себя более комфортно (нет чувства стянутости кожи)! Постепенно мы исправили все недостатки». Также очень важно отслеживать состояние пациента, для этого необходимо встретиться с ним в конце первого курса использования сыворотки, то есть примерно через 6 недель, чтобы при необходимости доработать формулу, особенно в отношении увлажнения или себореи. Такая встреча поможет понять, нужно ли пациенту наносить какой-либо крем поверх сыворотки.

Изменение происходит в результате действия множества факторов, приведённых ниже.

Терапевтическая группа

Этиология

При использовании азелаиновой кислоты воспалительные узелки акне исчезают в течение 48 – 72 часов, при этом они вновь появятся через такой же промежуток времени, если лечение будет прервано.

Расширенные поры можно наблюдать при двух этиологических обстоятельствах: себорея (тогда их можно скорректировать за 15 дней), либо дисфункция дермы (на лечение уйдёт 3 месяца). Аналогичным образом, неровный тон кожи — покраснения, угри, пятна — можно наблюдать из-за нескольких причин, и на видимую коррекцию в каждом случае уходит, соответственно, 15 дней, 21 день и 3 месяца.

Активное вещество

Алоэ вера немедленно обеспечивает увлажнение, а пантенол следует другому метаболическому пути и даёт результаты с задержкой. ДМАЭ обладает незамедлительным лифтинговым эффектом, который лишь усиливается через несколько дней. Рутин действует на припухлость век в течение часа после нанесения. А воздействие азелаиновой кислоты на воспалительные узелки в течение 3-х дней с момента начала использования пациентка и её близкие назвали ошеломительным (всего лишь после 4-х аппликаций). Лактопептид воздействует на пустулы в течение 24 – 72 часов.

Обеспечение идеальной переносимости

Чрезвычайно важно проверить приемлемость и переносимость активного вещества для пациента. Если есть сомнения, а кожа тонкая, чувствительная и реактивная, не переносит кислоты и отшелушивающие средства, первое нанесение следует проводить в кабинете врача.

По своему опыту работы с таким термо- и фоточувствительным активным веществом, как витамин С, могу сказать, что всегда надо с осторожностью относиться к пациентам, которые говорят, что хорошо переносят кремы, имеющие этот ингредиент в своём составе. Лучше проверить формулу таких продуктов через интернет. Если используется не L-аскорбиновая кислота, а одно из её эстерифицированных производных, то совершенно нормально, что кожа пациента более устойчива, хотя такие продукты бывают менее действенными, а в некоторых случаях и не имеют доказанной эффективности.

Также рекомендуется чётко сообщить о возможных неудобствах лечения. Ретинол вызывает лёгкое шелушение, если сначала проявляется тахифилаксия. Что касается эксфолиантов, то при избыточном шелушении мы можем изменить модель еженедельного нанесения, чтобы обеспечить переносимость, в частности, у представителей высоких фототипов для предотвращения поствоспалительной гиперпигментации. Закрытые (белые угри) и открытые (чёрные угри) комедоны могут превратиться в пустулы за 14 – 21 день после начала использования продукта («из-за витамина С у меня появились прыщи»). При нанесении может возникнуть зуд.

Косметологические вещества, полученные из фитотерапии, иногда обладают особыми свойствами: запах алоэ вера и изофлавонов напоминает о растении алоэ и сое, но не сохраняется после нанесения. Порошок из рутина имеет желтоватую окраску, а порошок из СОД — зеленоватую. При нанесении на кожу (которой не требуется пилинг) кислот и эксфолиантов, можно ожидать возникновения эритемы, как одного из неприятных последствий; тогда как чувствительная кожа, склонная к куперозу, хорошо переносит азелаиновую кислоту, и это можно учитывать как хорошее показание к её применению. Среди прочих неудобств, контактная экзема — довольно редкое явление, хотя в литературных источниках отмечалось её проявление на фоне использования ДМАЭ. В целом, противовоспалительные вещества, а также регуляторы гидролипидного барьера кожи переносятся хорошо.

Терапевтические неудачи

Была ли формула хорошей?

Иногда необходимо адаптировать её к концентрации эксфолиантов, если они используются на толстой или утолщённой коже, в зависимости от фототипа, толщины кожи и соответствующей патологии (микрокисты, мелазма с дермальным компонентом). Например, мы используем азелаиновую кислоту для узелков акне; лактопептиды — для бактериальных пустул (бесполезны в случае розацеа); арбутин с концентрацией минимум 6% — для мелазмы.

Соблюдался ли режим лечения надлежащим образом?

Попросите пациентку положить средства для местного ухода рядом с кроватью. Запахи иногда могут раздражать, поэтому изучите этот аспект до составления формулы и подготовки состава.

Запасная формула?

Измените активное вещество, увеличьте концентрацию или свяжите ингредиент с другим синергетическим веществом.

Слишком длительный период ожидания для косметологической монотерапии?

Возможно, в ходе лечения или после него потребуется использовать ещё какой-либо терапевтический метод. Например, для лентиго мы осветляем всё лицо с помощью 3% арбутина и (или) витаминов С и В3, а после используем лазер или азот. Лентиго не лечится только косметическими средствами (пациенты возвращаются и говорят, что у них хороший цвет кожи, но пятна потемнели или появились новые, хотя всё это происходит из-за проявления очагов поражения).

Изменение происходит в результате действия множества факторов, приведённых ниже.

Терапевтическая группа

Дермальным регуляторам и регуляторам пигментации потребуется три месяца (морщины, пятна), противовоспалительным веществам — 15 дней (краснота), себорегуляторам и регуляторам гидролипидного барьера — от 7 до 15 дней (сухая или жирная кожа); регуляторам кожной флоры — от 48 до 72 часов (пустулы); эксфолиантам — 21 день (угри, чёрные точки).

Например, у данной пациентки (рис. 4) отшелушивающий эффект многофункционального вещества может превалировать, даже если его действие будет сравнительно менее интенсивным (L-аскорбиновая кислота, салициловая кислота). В случае с такой кожей L-аскорбиновая кислота спровоцирует «стойкую токсическую косметическую эритему», которая будет очень похожа на солнечный ожёг с чётко очерченными границами. Эта реакция возникнет сразу после использования, с появлением красной эритемы в зоне нанесения средства появится чувство жжения, зуда, жара. Она спонтанно исчезнет в течение 24 часов, однако, этот процесс можно ускорить с помощью противовоспалительных средств и регуляторов гидролипидного барьера, например, алоэ вера с немедленным эффектом охлаждения из-за содержащихся там гликозаминогликанов.

Рекомендация использовать L-аскорбиновую кислоту на тонкой коже светлого фототипа была сделана ошибочно, при этом пациентка говорила, что хорошо переносит кремы на основе витамина С. Обратите внимание на аккуратную границу красной эритемы на шее и в периокулярной зоне (пациентка сделала фото сразу после нанесения).

Выводы

В эру стремления к индивидуальности и быстрых решений пришло время адаптировать местные средства к нуждам конкретных пациентов, используя ингредиенты, эффективность которых уже была доказана в прошлом нашими коллегами и исследователями.

27 октября 2015 г. я начала ежемесячную косметологическую консультацию и очень скоро пациенты начали приезжать ко мне даже из других городов. Через шесть месяцев со мной работало более 200 пациентов. У многих из них, судя по уровню их и моей удовлетворённости, а также по оценке фотографий до и после терапии, были очень хорошие результаты. Моя работа направлена на исследования в клинической косметологии.

Современная косметология находится под управлением пациента и его врача. В итоге мы можем лечить акне у матери и её ребенка по-разному, мы даже можем лечить акне на тонкой и нежирной коже. Не говоря уже об «эффекте волшебного зелья», который возвращает главную роль врачу.

Стандартизация подготовки косметологических средств в кабинете врача имеет несколько преимуществ: эффективность, результативность, адаптивность и воспроизводимость. И последнее, но не в последнюю очередь — она позволяет нам проводить клинические исследования и предлагать новые формулы для сложных патологий, например, мелазмы в переорбитальной зоне, дерматопороза или солнечного кератоза.