Коррекция эстетических недостатков средней и нижней трети лица с помощью филлеров и нейропротеина типа А
В одном из прошлых номеров мы рассмотрели работу филлерами на основе гиалуроновой кислоты и нейропротеином типа А в верхней трети лица*. Теперь изучим анатомию средней и нижней третей — эти знания позволят вам добиваться ярких результатов при соблюдении максимальной безопасности. Статья подготовлена по материалам доклада ведущего французского специалиста по анатомии инъекций Филиппа Кестемона на INJECTION CONGRESS Academy by Dr. Mikhaylova.
Филипп Кестемон, доктор медицины, челюстно-лицевой хирург, пластический хирург эстетической хирургии головы и шеи в эстетической клинике Св. Джорджа при Университетском госпитальном центре, член научного комитета VISAGE, руководитель анатомического курса в Ницце, Франция.
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ
Перед тем как подробно рассмотреть анатомическое строение лица, хотелось бы продемонстрировать, насколько эффективными могут быть косметологические процедуры с целью профилактики старения. На рис. 1 А вы видите фотографию женщины, которая пришла ко мне в 2002 году с целью омоложения. Я предупредил её, что будет сложно получить выраженный лифтинг и уменьшение глубины складок «здесь и сейчас», так как не был уверен, что нехирургического подхода будет достаточно для коррекции носогубной складки, проекции скуловой зоны и «брылей». Но мы договорились поработать над профилактикой возрастных изменений лица. На рис. 1 Б показан результат через 15 лет регулярных инъекций ботулинического нейропротеина типа А (БНП типа А) каждые полгода и филлинга препаратами на основе гиалуроновой кислоты каждый год. На данном примере хорошо видно, что при помощи косметологических процедур можно в значительной степени замедлить старение лица.
Другой пример приведён на рис. 2: показан результат через восемь лет периодической нехирургической коррекции «брылей», скуловой зоны, «линий марионетки». Как мы видим, в наших силах не только скорректировать имеющиеся эстетические недостатки, но и замедлить старение в средней и нижней трети лица.
После того как мы убедились в эффективности нехирургической комплексной коррекции, давайте изучим анатомическое строение лица, поскольку именно понимание его «устройства» является краеугольным камнем вашего успеха.
АНАТОМИЯ СРЕДНЕЙ И НИЖНЕЙ ТРЕТЕЙ ЛИЦА
Начнём с области носа. Это сложная область, основной метод коррекции которой — хирургический. Но небольшое изменение его формы также возможно при помощи малоинвазивных косметологических процедур.
Основное кровообращение данной зоны осуществляется по лицевой артерии с её ветвями. На рис. 3 мы видим так называемую собачью ямку — fossa canina, в ложе которой рядом с носом глубоко расположена лицевая артерия. Далее в большинстве случаев она переходит в угловую артерию носа. Её многочисленные ветви располагаются в зоне колумеллы, крыльев и кончика носа, а также имеют анастомозы, связывающие правую и левую стороны.
Из-за наличия множества мелких и крупных артерий в области носа использование иглы в поверхностном слое опасно, так как можно непреднамеренно ввести стабилизированную гиалуроновую кислоту в просвет одной из них, что приведёт к микроэмболии. Единственный безопасный уровень инъекций — глубоко накостно. Но даже для глубокого введения предпочтительно использовать тупоконечную канюлю.
На рис. 4 представлен результат коррекции формы носа методом заполнения верхней части его спинки и открывания носогубного угла при помощи болюсной техники препаратом APRILINE® Forte (SUISSELLE, Швейцария) с применением тупоконечной канюли. Видно, как сразу после процедуры исчезла горбинка и приподнялся кончик носа.
Теперь перейдём к изучению других областей средней и нижней третей лица. Если равномерно отсепарировать кожу, можно увидеть подкожную жировую клетчатку, разделённую на две части: поверхностную и глубокую (рис. 5).
После удаления поверхностной подкожно-жировой клетчатки становятся видны все мышцы средней и нижней трети лица: скуловые мышцы, круговая мышца рта, m. platysma, мышца смеха и мышцы подбородочной зоны (рис. 6).
Также заметна лицевая артерия, которая пересекает m. depressor anguli oris на глубоком (как правило) уровне, отдавая ветвь — нижнюю губную артерию. Далее лицевая артерия пересекает уголок рта, и здесь формируется ответвление к верхней губе. Затем по ходу артерии идут ответвления к носу, гребню фильтрума, области колумеллы (рис. 7).
С точки зрения контурной пластики носогубных складок особенно важна топография данного участка лицевой артерии.
Она может располагаться как глубоко под мышцами, так и на поверхностном уровне (рис. 8).
В данном случае лицевая артерия имеет поверхностное подкожное расположение и находится там же, где и носогубная складка. Но она может быть расположена по‑иному и на другой глубине — предсказать это невозможно, поскольку вариантов анатомического строения лица множество. Опасность заключается в том, что, когда вы проводите инъекцию в носогубную складку, нельзя точно сказать, где именно находится эта артерия, если только у вас нет на руках специального снимка. Работая иглой подкожно, вы можете попасть прямо внутрь артерии и, как следствие, получить микроэмболию в области вокруг носа и глазницы.
Аналогичный случай может произойти в области «морщин марионетки». У пациента может присутствовать поверхностная ветвь, которая проходит поверх m. depressor anguli oris (рис. 9).
Инъецируя подкожно губоподбородочные складки при помощи иглы, вы рискуете попасть в артерию. Чтобы сделать безопасную инъекцию, важно понимать: нельзя предугадать, где и на каком уровне находится артерия. Поэтому каждый раз я начинаю контурную пластику носогубных складок в подкожном слое при помощи тупоконечной канюли. Цель — создать безопасную область в виде «подушки» из гиалуроновой кислоты. Если проследить траекторию введения, заглянув под кожу, видно, что во время инъекции пересекается носогубная складка и проекция лицевой артерии, что было бы опасно при использовании для этой цели иглы (рис. 10).
После создания «подушки безопасности» из гиалуроновой кислоты между кожей и мышцами, можно приступать к следующему этапу — более поверхностным инъекциям с помощью иглы.
ТЕХНИКА КОРРЕКЦИИ НОСОГУБНЫХ СКЛАДОК НА КЛИНИЧЕСКОМ ПРИМЕРЕ
Первый этап — создание безопасного уровня с помощью тупоконечной канюли препаратом APRILINE® Forte 1 мл (SUISSELLE, Швейцария) (рис. 11).
Он представляет собой гиалуроновую кислоту, стабилизированную методом in one phase по технологии A. P. R. I., что обеспечивает получение 100 % эффективно сшитого монофазного геля, так как сшивающий агент обоими концами связан с молекулой гиалуроновой кислоты. Концентрация гиалуроновой кислоты составляет 23 мг/мл, степень ретикуляции — 14 %. После создания «подушки безопасности» приступаем ко второму этапу — инъекциям поверхностно интрадермально линейной техникой непосредственно по залому и морщине препаратом APRILINE® Normal 1 мл (SUISSELLE, Швейцария). Концентрация гиалуроновой кислоты в препарате — 23 мг/мл, степень ретикуляции — 9 %. Результат коррекции представлен на рис. 12.
Аналогичную технику коррекции можно использовать при работе с периоральной областью. Вокруг губ сначала создаётся безопасный уровень при помощи канюли, затем проводятся инъекции иглой на поверхностном слое в области колонн фильтрума, губоподбородочных складок или кисетных морщин.
Корректируя периоральную область с помощью контурной пластики, не следует забывать о работе с мимическими мышцами. Помимо увеличения объёма, чтобы восстановить линию губ, арку купидона, гребень фильтрума, нужно уменьшить мышечный тонус и улучшить функциональное положение уголка рта, а для этого необходимо сначала инъецировать нейропротеин типа А в депрессоры нижней трети лица. Это сделает линию губ горизонтальной, без опущения их латеральной части.
Клинический пример комплексной коррекции при помощи БНП типа А и поэтапной контурной пластики представлен на рис. 13.
У пациентки после коррекции мимической составляющей с помощью введённого объёма филлера был создан безопасный уровень, а затем проведены поверхностные интрадермальные инъекции в область кисетных морщин, контура губ, арки купидона и колонн фильтрума препаратом APRILINE® Normal. Как видно, уголки рта приподнялись, воссоздан контур губ, арка купидона и колонны фильтрума стали более чёткими.
ОБЛАСТЬ ПОДБОРОДКА
Наиболее удобный способ инъекций в этой области — глубоко накостно с помощью иглы. Можно сделать небольшую аспирацию, потому что в исключительных случаях на данной глубине могут быть сосуды (хотя в моей практике они не встречались). В этом глубоком жировом слое подбородка можно инъецировать болюсной техникой APRILINE® Forte — для моделирования подбородка, чтобы улучшить линию нижней челюсти. При глубоких накостных инъекциях введение препарата безопасно, так вы получите хороший результат без рисков ишемии. На рис. 14 показано расположение болюса инъецируемого препарата при накостном введении. Обратите внимание, что поблизости отсутствуют крупные сосудистые образования.
Наиболее удобный способ инъекций в этой области — глубоко накостно с помощью иглы. Можно сделать небольшую аспирацию, потому что в исключительных случаях на данной глубине могут быть сосуды (хотя в моей практике они не встречались). В этом глубоком жировом слое подбородка можно инъецировать болюсной техникой APRILINE® Forte — для моделирования подбородка, чтобы улучшить линию нижней челюсти. При глубоких накостных инъекциях введение препарата безопасно, так вы получите хороший результат без рисков ишемии. На рис. 14 показано расположение болюса инъецируемого препарата при накостном введении. Обратите внимание, что поблизости отсутствуют крупные сосудистые образования.
Одномоментно вы можете скорректировать «брыли» и овал лица при помощи моделирования двух областей: подбородка и мандибулярного угла. Результат такой коррекции с помощью препарата APRILINE® Forte представлен на рис. 15.
ЗОНЫ РИСКА И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
На рис. 16 показан пример поэтапной контурной пластики в технике FullFace, включая нижнюю треть лица. На первой фотографии пациентке 34 года, на второй — 51 год. Обратите внимание на исходное расположение бровей, морщины лба, тёмные круги под глазами, объём скуловой области, носогубные складки, уголки рта, объём губ, контур арки купидона. Спустя семнадцать лет инъекций филлеров и БНП типа А каждые полгода мы видим гармоничные черты лица, снижение выраженности складок и морщин, сформированную арку купидона, а также чёткий контур овала лица.
Необходимо помнить про опасность работы в нижней трети лица, особенно в зонах поверхностного расположения лицевой артерии.
Это места проекций «морщин марионетки», носогубных складок, кисетных морщин. При попадании филлера в сосуд происходит его эмболизация, формирование некроза кожи с последующим образованием рубцовой ткани в месте отсутствия кровоснабжения. Для лечения рекомендуется сразу же, как только обнаружилась проблема, инъецировать гиалуронидазу при помощи канюли по всей области поражения. Уровень введения — подкожный, но максимально поверхностный. Введение необходимо проводить каждые шесть часов по всей поражённой области, чтобы обеспечить хорошее действие гиалуронидазы на очаг микроэмболии.
ВЫВОДЫ
Мы разобрали возможности эстетической коррекции средней и нижней трети лица. Как показано на клинических примерах, регулярная комплексная коррекция с помощью контурной пластики и нейропротеина типа А может быть очень эффективной — при понимании основных принципов и знании опасных зон. Наглядный анатомический разбор поможет начинающим специалистам лучше ориентироваться в топографии основных артерий лица, что является залогом уверенной и безопасной работы.