Коррекция эстетических недостатков средней и нижней трети лица с помощью филлеров и нейропротеина типа А

РИС. 1. Пациентка до (А) и через 15 лет (Б), в течение которых проводился курс профилактической коррекции.

Перед тем как подробно рассмотреть анатомическое строение лица, хотелось бы продемонстрировать, насколько эффективными могут быть косметологические процедуры с целью профилактики старения. На рис. 1 А вы видите фотографию женщины, которая пришла ко мне в 2002 году с целью омоложения. Я предупредил её, что будет сложно получить выраженный лифтинг и уменьшение глубины складок «здесь и сейчас», так как не был уверен, что нехирургического подхода будет достаточно для коррекции носогубной складки, проекции скуловой зоны и «брылей». Но мы договорились поработать над профилактикой возрастных изменений лица. На рис. 1 Б показан результат через 15 лет регулярных инъекций ботулинического нейропротеина типа А (БНП типа А) каждые полгода и филлинга препаратами на основе гиалуроновой кислоты каждый год. На данном примере хорошо видно, что при помощи косметологических процедур можно в значительной степени замедлить старение лица.

РИС. 3. Расположение лицевой артерии на глубоком уровне в области fossa canina (А); сосудистые ответвления в области крыла и кончика носа (Б).

Начнём с области носа. Это сложная область, основной метод коррекции которой — хирургический. Но небольшое изменение его формы также возможно при помощи малоинвазивных косметологических процедур.

Основное кровообращение данной зоны осуществляется по лицевой артерии с её ветвями. На рис. 3 мы видим так называемую собачью ямку — fossa canina, в ложе которой рядом с носом глубоко расположена лицевая артерия. Далее в большинстве случаев она переходит в угловую артерию носа. Её многочисленные ветви располагаются в зоне колумеллы, крыльев и кончика носа, а также имеют анастомозы, связывающие правую и левую стороны.

Из-за наличия множества мелких и крупных артерий в области носа использование иглы в поверхностном слое опасно, так как можно непреднамеренно ввести стабилизированную гиалуроновую кислоту в просвет одной из них, что приведёт к микроэмболии. Единственный безопасный уровень инъекций — глубоко накостно. Но даже для глубокого введения предпочтительно использовать тупоконечную канюлю.

РИС. 4. До (А) и сразу после коррекции препаратом APRILINE® Forte (Б).

На рис. 4 представлен результат коррекции формы носа методом заполнения верхней части его спинки и открывания носогубного угла при помощи болюсной техники препаратом APRILINE® Forte (SUISSELLE, Швейцария) с применением тупоконечной канюли. Видно, как сразу после процедуры исчезла горбинка и приподнялся кончик носа.

РИС. 5. Разделение жировой клетчатки на два уровня: поверхностный (держит ассистент) и глубокий (указывает пинцет).

Теперь перейдём к изучению других областей средней и нижней третей лица. Если равномерно отсепарировать кожу, можно увидеть подкожную жировую клетчатку, разделённую на две части: поверхностную и глубокую (рис. 5).

РИС. 6. Визуализация мимических мышц средней и нижней трети лица. Удерживаются пинцетом m. zygomaticus (А) и m. depressor anguli oris (Б).

После удаления поверхностной подкожно-жировой клетчатки становятся видны все мышцы средней и нижней трети лица: скуловые мышцы, круговая мышца рта, m. platysma, мышца смеха и мышцы подбородочной зоны (рис. 6).

РИС. 7. Топография лицевой артерии с её основными ветвями (стрелка указывает на лицевую артерию).

Также заметна лицевая артерия, которая пересекает m. depressor anguli oris на глубоком (как правило) уровне, отдавая ветвь — нижнюю губную артерию. Далее лицевая артерия пересекает уголок рта, и здесь формируется ответвление к верхней губе. Затем по ходу артерии идут ответвления к носу, гребню фильтрума, области колумеллы (рис. 7).

РИС. 8. Расположение лицевой артерии на поверхностном подкожном уровне (А) и на глубоком подмышечном слое (Б) в области носогубных складок.

С точки зрения контурной пластики носогубных складок особенно важна топография данного участка лицевой артерии.

Она может располагаться как глубоко под мышцами, так и на поверхностном уровне (рис. 8).

В данном случае лицевая артерия имеет поверхностное подкожное расположение и находится там же, где и носогубная складка. Но она может быть расположена по‑иному и на другой глубине — предсказать это невозможно, поскольку вариантов анатомического строения лица множество. Опасность заключается в том, что, когда вы проводите инъекцию в носогубную складку, нельзя точно сказать, где именно находится эта артерия, если только у вас нет на руках специального снимка. Работая иглой подкожно, вы можете попасть прямо внутрь артерии и, как следствие, получить микроэмболию в области вокруг носа и глазницы.

РИС. 9. Поверхностная ветвь, пересекающая m. Depressor anguli oris (удерживает пинцет).

Аналогичный случай может произойти в области «морщин марионетки». У пациента может присутствовать поверхностная ветвь, которая проходит поверх m. depressor anguli oris (рис. 9).

РИС. 10. Тупоконечная канюля пересекает проекцию лицевой артерии при коррекции носогубных складок, губ и кисетных морщин.

Инъецируя подкожно губоподбородочные складки при помощи иглы, вы рискуете попасть в артерию. Чтобы сделать безопасную инъекцию, важно понимать: нельзя предугадать, где и на каком уровне находится артерия. Поэтому каждый раз я начинаю контурную пластику носогубных складок в подкожном слое при помощи тупоконечной канюли. Цель — создать безопасную область в виде «подушки» из гиалуроновой кислоты. Если проследить траекторию введения, заглянув под кожу, видно, что во время инъекции пересекается носогубная складка и проекция лицевой артерии, что было бы опасно при использовании для этой цели иглы (рис. 10).

После создания «подушки безопасности» из гиалуроновой кислоты между кожей и мышцами, можно приступать к следующему этапу — более поверхностным инъекциям с помощью иглы.

РИС. 14. Расположение болюса инъецируемого препарата при накостном введении (показан стрелкой).

Наиболее удобный способ инъекций в этой области — глубоко накостно с помощью иглы. Можно сделать небольшую аспирацию, потому что в исключительных случаях на данной глубине могут быть сосуды (хотя в моей практике они не встречались). В этом глубоком жировом слое подбородка можно инъецировать болюсной техникой APRILINE® Forte — для моделирования подбородка, чтобы улучшить линию нижней челюсти. При глубоких накостных инъекциях введение препарата безопасно, так вы получите хороший результат без рисков ишемии. На рис. 14 показано расположение болюса инъецируемого препарата при накостном введении. Обратите внимание, что поблизости отсутствуют крупные сосудистые образования.

РИС. 16. Пациентка в 34 года (А) и в 51 год (Б) — после регулярной комплексной коррекции с помощью контурной пластики и нейропротеина типа А каждые полгода.

На рис. 16 показан пример поэтапной контурной пластики в технике FullFace, включая нижнюю треть лица. На первой фотографии пациентке 34 года, на второй — 51 год. Обратите внимание на исходное расположение бровей, морщины лба, тёмные круги под глазами, объём скуловой области, носогубные складки, уголки рта, объём губ, контур арки купидона. Спустя семнадцать лет инъекций филлеров и БНП типа А каждые полгода мы видим гармоничные черты лица, снижение выраженности складок и морщин, сформированную арку купидона, а также чёткий контур овала лица.

Необходимо помнить про опасность работы в нижней трети лица, особенно в зонах поверхностного расположения лицевой артерии.

Это места проекций «морщин марионетки», носогубных складок, кисетных морщин. При попадании филлера в сосуд происходит его эмболизация, формирование некроза кожи с последующим образованием рубцовой ткани в месте отсутствия кровоснабжения. Для лечения рекомендуется сразу же, как только обнаружилась проблема, инъецировать гиалуронидазу при помощи канюли по всей области поражения. Уровень введения — подкожный, но максимально поверхностный. Введение необходимо проводить каждые шесть часов по всей поражённой области, чтобы обеспечить хорошее действие гиалуронидазы на очаг микроэмболии.